La thérapie Brève s'est récemment répandue comme une traînée de poudre aux Etats Unis. S'agit-il d'un phénomène de mode et pourquoi en est-il ainsi ?En fait il y a deux tendances qui se conjoignent et qui expliquent l'intérêt pour la thérapie brève :
1. L'insatisfaction et l'activisme des consommateurs. Les compagnies d'assurances et les intermédiaires du tiers-payant recherchent des manières de diminuer le poids des dépenses de santé mentale ainsi que des traitements des problèmes de drogues qui ont explosé ces dernières années. De même, les individus ou les familles qui payent de leur poche sont devenues mieux informés et plus exigeants.
2. Des données de recherches plus nombreuses et plus précises sur l'efficacité des thérapies. Les recherches et les systèmes informatiques ont permis aux personnes intéressées l'accès aux données indiquant que la thérapie peut être aussi efficace lorsqu'elle est de courte durée que lorsqu'elle s'étale sur une longue durée. Il est devenu évident (aux USA) que certains systèmes de soins administrent systématiquement le maximum de soins couverts par l'assurance du client, indépendamment des besoins individuels réels. Considérez un instant les données suivantes
Des études strictement contrôlées sur les différentes formes de psychothérapie, supervisées et approuvées tant par des professionnels que par des associations de consommateurs, ont démontré que la thérapie brève s'était avérée aussi efficace que des traitements de longue durée.
La durée moyenne de ces thérapies est de 5-8 sessions, tant en pratique privée qu'en milieu hospitalier, et ce indépendamment de l'orientation théorique ou de la technique utilisée par le clinicien. Les clients s'attendent généralement à rester en traitement pour 6-10 sessions et pas plus de trois mois. (Garfield 1978 Ressearch on clients variables in Psychotherapy in Garfield & Bergin)
75% des clients ayant bénéficié d'une psychothérapie ont eu les bénéfices dans les 6 premiers mois. L'impact positif majeur se produit au cours des 6-8 premières sessions, suivies d'un impact positif décroissant dans les 10 séances suivantes. Aucune forme de psychothérapie ne s'est montrée supérieure à une autre sur un large éventail de clients et de problèmes. La Thérapie Brève est-elle une version condensée de la thérapie à long terme ?
Certains thérapeutes ont développé une forme de thérapie brève qui est essentiellement une forme condensée des modèles classiques de longue durée. Elle est conçue pour un groupe choisi de clients qui fonctionnent vite et bien, sont très motivés et capables d'insight avec facilité. Ces modèles sont des modifications mineures des théories traditionnelles qui ajoutent principalement quelques méthodes et des filtres de sélections des clients. Le type de thérapie brève que je pratique (comme de nombreux autres collègues) et que j'enseigne est radicalement différente des modèles traditionnels. Elle se base sur des présupposés différents à l'opposé des idées qui sont considérées comme des vérités évidentes pour les approches psychodynamiques, voir même de thérapie familiale systémique. La Thérapie brève est-elle une thérapie limitée dans le temps ?
Certaines personnes confondent la thérapie brève avec une thérapie limitée dans le temps. Bien qu'en pratique cela puisse déboucher sur le même nombre de séances, la thérapie brève se différencie autant de la thérapie limitée dans le temps qu'elle ne se différencie de la thérapie longue. Le thérapie brève se focalise sur les objectifs. Elle s'arrête lorsque le but est atteint; que cela prenne 2 ou 27 sessions, le praticien de la thérapie brève continuera tant qu'il apparait que le but est accessible et que l'on progresse vers son atteinte. La thérapie limitée dans le temps préjuge le temps nécessaire dont une famille ou un individu aura besoin pour découvrir la solution à un problème.
Les praticiens de la thérapie brève utilisent en moyenne moins de sessions que d'autres méthodes. Ils réduisent ce temps moyen en utilisant un ensemble d'idées et de méthodes qui concourent à augmenter l'implication du client dans le processus thérapeutique et tout particulièrement dans le processus de détermination des objectifs. Comment les praticiens de la thérapie brève voient les clients et leurs problèmes ?
Les praticiens conçoivent les problèmes comme limités et changeables. Nous voyons les choses comme des flux, en gardant toujours à l'esprit le potentiel de changement. Dela nous ne focalisons pas notre attention sur des entités fixes et inchangeables, telles que la personnalité ou la structure familiale, mais plutôt sur les aspects modifiables de la vie familiale ou individuelle.
Contrairement à certaines théories psychodynamiques qui conçoivent les problèmes comme persistant depuis la petite enfance et tantôt actifs, tantôt latents mais toujours présents, pour la thérapie brève les problèmes sont donc temporaires et modifiables. Ils n'apparaissent pas tout le temps et dans tous les domaines de vie de la personne. Il existe toujours des exceptions, des domaines intouchés. La personne n'est pas le problème. Elle est celle qui fait l'expérience du problème. La recherche de causalité dans l'enfance, le milieu, les traumas est une démarche incertaine et peu profitable. La focalisation est sur quoi faire pour changer la situation dans le présent et le futur.
Prendre sur le fait une famille ou une personne à faire quelque chose de bon pour changer.
De nombreuses théories thérapeutiques sont focalisées sur la découverte des causes de dysfonctionnement récurrent. De ce fait une bonne part de l'effort du thérapeute est consacré à faire émerger une description du problème et de son histoire. Malheureusement, lorsque les clients et les familles déballent et se focalisent sur leurs pires moments, ils se découragent fréquemment, ou pire, revivent ces pires moments dans le bureau du thérapeute.
Le thérapeute bref, tout en faisant attention à ne pas nier ou diminuer l'importance du problème, focalisera son attention dès le début de la thérapie à découvrir et souligner les moments de fonctionnement adéquat dans la famille ainsi que les indices de changements dans la vie du client.
Le point clé est le suivant: les clients et les familles ont des ressources que notre attention sélective à leurs aspects pathologiques obscurcissent fréquemment. De surcroît le langage est un virus en thérapie : ce dont nous parlons influence notre vision de la situation. Parfois les thérapeutes créent par inadvertance du découragement en se focalisant sélectivement sur ce que le client ou la famille font de travers, ce qui fait que nous essayons d'équilibrer cet aspect en les prenant sur le fait lorsque nous trouvons des aspects fonctionnels.
C'est différent d'être des Pollyanna. Nous ne sommes pas en train de persuader nos clients qu'ils sont plein de ressources. Ce genre de "gonflage" ne durerait pas longtemps en dehors de notre bureau. Plutôt, nous écoutons avec attention leurs problèmes, leurs souffrance ET leurs solutions. Nous posons des questions qui dirigent l'attention sur ce qui a déjà marché dans la vie du client plutôt que sur ce qui a échoué et nous orientons l'attention des clients sur les aspects de leurs réponses qui manifestent des indices de compétences et de ressources. Nous n'essayons pas de les convaincre puisqu'ils nous fournissent des exemples et des preuves venant de leurs vies.
Si vous ne savez pas où vous allez, vous arriverez probablement ailleurs: Fixez des buts accessibles.
Comme je l'ai déjà mentionné, les objectifs sont importants en thérapie brève. L'objectif doit toutefois être accessible et provenir du client. Le thérapeute aide le client à formuler et charpenter les objectifs qu'il aimerait atteindre. Voici quelques principes concernant ces objectifs.
Les objectifs bien formés consistent en actions ou conditions qui peuvent être satisfaites par le client lui-même. Nous définissons le but en terme d'évidence de fin de thérapie ou à tout le moins de progrès suffisant pour que l'on puisse faire un break dans le processus thérapeutique.
L'objectif doit être mutuel. Le client et le thérapeute doivent être d'accord qu'il s'agit de quelque-chose de pertinent et d'accessible. S'il y a plus d'un client, toutes les parties doivent agréer quant à la pertinence et l'accessibilité de l'objectif.
Traduisez les phrases vagues non spécifiques sensoriellement en phrases utilisant un langage basé sur l'action. Les objectifs sont plus faciles à vérifier si le client les formules comme s'il les voyait sous forme d'une bande vidéo. Faites émerger des comportements externes reliés aux émotions ou qualité intérieures.
Parfois il est important d'expliquer à votre client que vous cherchez un objectif testable. Donnez-lui vos raisons pour ce faire.
Focalisez -vous sur l'objectif et sur un résultat positif dès que vous le pouvez sans brusquer le client.
Présupposez que la thérapie va être un succès. Utilisez des mots telle que "va", "lorsque", "encore": Donc vous ne vous sentez pas encore en confiance. Lorsque vous aurez suffisamment confiance, vous aller passer plus de temps avec vos amis ?
Comme les thérapeutes brefs n'utilisent généralement pas de modèles normatifs de la santé et de la maladie, nos thérapies sont guidées par le client et par l'objectif décidé plutôt que par la théorie. Nous ne faisons pas de diagnostic silencieux en examinant nos clients (n'exprime pas ses émotions, n'a pas résolu ses traumatismes infantiles, personnalité borderline). Nous nous focalisons plutôt sur ce dont ils déclarent souffrir. Nous avons terminé lorsque le client déclare avoir atteint son objectif, indépendamment de leur désordre de personnalité ou d'autres problèmes qui n'ont pas étés adressés. La seule exception à cette règle est en cas de violence - actuelle ou potentielle (suicide, homicide, automutilation, abus sexuel, etc...). Dans ce cas nous intervenons et ajoutons notre préoccupation sur l'agenda pour assurer la sécurité de tout le monde. Changer la Vision et l'Action du problème
Si nous n'avons pas de modèle normatif, comment savons nous quoi faire en thérapie ? Nous avons un modèle simple. Tout ce que nous essayons de faire est de changer la manière habituelle que les gens ont utilisé pour penser ou voir le problème - changer la vision du problème - et de changer la manière habituelle dont les personnes ont agi et interagi dans la situation problème - changer les actions du problème. Il y quelques années, John Weakland m'a dit " Bill, les thérapeutes n'étaient pas très réalistes au début. Nous pensions que nous pouvions amener les gens à vivre sans problèmes si nous leur donnions suffisamment de thérapie et nous avons découvert que c'était impossible. La Vie, comme le dit le vieux dicton, c'est juste un foutu truc après l'autre. La thérapie ne peut rien changer à cela. Mais les gens qui viennent en thérapie n'ont plus cette expérience-là. La vie est devenue pour eux un foutu truc qui se répète encore et encore."
La manière dont nous voyons notre job est de prendre des gens pour qui la vie est devenue le même foutu truc encore et encore et de les ramener à expérimenter la vie comme un foutu truc après l'autre. Ils rencontreront toujours certains problèmes, mais ce qui décourage et rend les gens impuissants c'est lorsqu'ils luttent de façon inefficace encore et encore avec le même problème.
Afin de réaliser cela, nous donnons fréquemment des tâches à nos clients pour installer et développer les changements que nous avons initiés dans notre cabinet. Nous mettons une priorité à amener les gens à faire des choses. Celle-ci fournissent des opportunités de changements et de maîtrises et amènent également plus d'informations au thérapeute. Nous dessinons ces tâches avec nos clients. Pour terminer, voici un court résumé des points clés de l'approche de la thérapie brève :
Reconnaissez les sentiments et points de vue de chaque personne sans fermer la porte aux possibilités de changement.
Cherchez les exceptions au problème Amenez doucement la focalisation sur ce qui s'est passé quand le problème ne s'est pas produit, N'essayez pas de les convaincre de l'existence d'exceptions, laisser les vous convaincre Mettez en évidence toute exception qui passe.
Focalisez-vous sur des objectifs accessibles. Obtenez une description vidéo des actions de la personne lorsque le problème sera résolu.
Cherchez des preuves de changement et de ressources internes ou externes Lorsque la personne rapporte des changements positifs dans le passé, découvrez en détails comment ils ont fait pour y arriver. Qui ou quoi les a aidés lorsqu'ils étaient calés lors de précédents problèmes.
Suggérez de nouvelles manières de penser les choses ou de faire les choses
Faites un plan d'action pour le temps entre les sessions Ecrivez une tâche spécifique qui aura été négociée pendant la session et assurez en le follow-up lors de la session suivante Assurez-vous qu'il s'agit d'un objectif réaliste et que le client y a manifesté son accord.
Koos et Butcher 1986 " Ressearch on Brief Psychotherapy" in Garfield & Bergin (eds) Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change. NY : Wiley. Lambert & Shapiro & Bergin, 1986 " The effectiveness of psychotherapy" in Garfield & Bergin op cit.
